糖尿病防治工作的重点与难点在于多学科参与、多重指标综合调整、个性化方案制订及持续有效的管理。近日，《糖尿病“三师共管”诊疗模式应用指南》（以下简称《指南》）发布，引发行业热议。什么是“三师共管”？“三师共管”诊疗模式如何发挥中西医协同的独特优势？带着上述问题，本报记者对《指南》牵头起草人，中华中医药学会基层糖尿病防治专委会主任委员、糖尿病分会主任委员，厦门大学附属第一医院教授杨叔禹进行了专访。

糖尿病不只需要治　更需要防与管

　　健康报：您为何提出“三师共管”诊疗模式，其对临床有何指导意义?

　　杨叔禹：我从事糖尿病临床工作40余年。记得20世纪80年代初，我刚刚毕业时，糖尿病的临床检测手段只有血糖检测和尿糖检测，降糖药物也只有寥寥几种。后来经过业界的不懈努力，检测手段越来越丰富，降糖药物种类越来越多，临床研究硕果累累。

　　虽然治疗手段日益增多，但糖尿病患者很难遵医嘱将其落到实处。一些患者离开了医院，得不到持续的照护和监测，犹如断了线的风筝，血糖控制不尽如人意。当这样的患者在某一天又来到诊室时，往往已经出现了各种并发症，治疗难度增加。

　　糖尿病涉及人体多个系统，一些糖尿病患者每天要服用十几种药物，有降血糖的、降血压的、调血脂的，还有治疗失眠的、治疗便秘的、治疗肢体麻木的……患者辗转于不同专科，缺乏整体、综合的治疗。

　　临床上的这些棘手问题，引起我的深思。血糖、糖化血红蛋白等“金指标”，只是疾病的冰山一角。单纯追求血糖达标不应该是临床工作的全部，患者在心理、精神等方面的困扰，失眠、胃肠功能紊乱、性功能障碍，以及患者的生活质量、并发症等，也同样应该被重视。所谓“以患者为中心”，就是要以人为中心，而不是以指标为中心。

　　长年累月地面对患者，我深刻地意识到，糖尿病是一种复杂、复合的心身疾病，仅凭内分泌专科医师“单打独斗”是远远不够的，必须有多学科、多专业的紧密合作。

　　自2012年起，我们团队在学习和借鉴国内外先进的糖尿病管理模式基础上，在厦门探索医院-社区一体化、糖友网等管理模式，后来又进行了糖尿病“三师共管”的探索，组建由内分泌专科医师、全科医师(包括中医师)和健康管理师组成的“三师”团队，照顾糖尿病患者。2015年，我们结合家庭医生签约制度，逐步完善“三师共管”模式，通过“三师’合作，将糖尿病高危人群、糖尿病患者都“管起来”，真正做到未 病先防、既病防变。

中西医协同　线上线下联动

　　健康报：“三师共管”如何将糖尿病患者“管起来”，取得了怎样的成效?

　　杨叔禹：中医药是中华文明的瑰宝。在防治糖尿病的探索过程中，我们着力发挥中医药整体观、个性化及重视患者生活质量等方面的优势，将中医药有机融合到糖尿病防治体系中，形成中西医协同、线上线下联动的糖尿病“三师共管”诊疗模式。

　　糖尿病的一些常见症状影响着患者的生活质量。当患者出现了一些分属不同专科的症状时，除了转诊专科诊疗，我们充分发挥中医的“全科”优势，尽量减轻患者辗转就诊的负担。

　　糖尿病“三师共管”团队成员发挥各自专长，根据患者病情制订个体化的诊疗方案，为患者提供“多对一”的诊疗服务。团队一般由1名内分泌糖尿病专科医师、1名中医师和1~2名健康管理师组成。内分泌糖尿病专科医师负责确立疾病诊断，制订专科诊疗方案；中医师负责改善症状，调理体质；健康管理师负责帮患者建立健康档案、指导血糖监测、进行复诊指导及饮食运动宣教。通过“三师共管”App，健康管理师可以与患者随时互动沟通，对患者的血糖实时监控、提前干预，避免危险情况的发生；同时，可以了解患者的运动、饮食情况，并作出相应点评。

　　“中西协同一起看，指标症状都要管，提升基层上下联，线上线下不间断。”从血糖等指标的控制，到常见症状的缓解，再到心理、营养、运动的指导;从线下的门诊就诊、会诊，到社区居家线上照护，糖尿病“三师共管”诊疗模式围绕患者形成了立体、全过程、全覆盖的照护。在糖尿病“三师共管”的诊疗模式下，糖尿病患者不但血糖、血脂及血压明显下降，糖化血红蛋白达标率逐步提升，而且使用的降糖药物种类和数量明显减少。此外，糖尿病患者的生活质量明显提高，其生存质量特异性量表积分持续提高，上升幅度超过20%;糖尿病患者的相关临床症状减少或程度减轻，中医症状积分平均下降超过68%。

借助信息技术  推广诊疗模式

　　健康报：目前，全国10个省市83家医院建立了糖尿病“三师共管”门诊试点。糖尿病“三师共管”诊疗模式得到广泛应用的原因是什么?

　　杨叔禹：基层是糖尿病防治的主战场，但基层糖尿病防治工作面临着医疗资源分布不均、诊疗能力不强等问题。

　　利用人工智能技术，我们将具有中西医协同优势的糖尿病“三师共管”诊疗模式下沉到基层，在基层医疗机构引入临床决策支持系统，帮助基层卫生人员采集更为准确和完整的患者信息，辅助医师进行糖尿病的诊断，降低漏诊和误诊的风险。同时，根据患者的临床特征和治疗情况，提供个性化的治疗方案，从而提高诊疗效率。

　　经过10余年的打磨，糖尿病“三师共管”诊疗模式的成果被《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》《国家基层糖尿病防治管理指南(2022)》《国家糖尿病基层中医防治管理指南(2022)》等推荐，并向全国大力推广。

　　未来，我们将在实践中继续探索，总结糖尿病“三师共管”诊疗模式的经验与不足，建立中西医协同互补的诊疗机制，创新和发展“医防融合”“医管融合”管理体系，推动全人群、全方位、全生命周期的糖尿病综合防控管理。

　　（记者 王宁）

　　来源：健康报