福建省厦门市的鼓浪屿曲径环山，风景秀丽，环境清幽，岛上没有机动车，岛上居民出行并不方便。2000年后，很多居民陆续搬离了小岛，到对岸工作和生活，留守的更多是老年居民。作为岛上唯一一家医疗机构，鼓浪屿社区卫生服务中心想老人之所想，急老人之所急，用心守护着岛上老人的健康。

　　实实在在的服务　充满人情味

　　2015年，中心医务人员历时3个月，走遍全岛4965户家庭，进行全员登记，建立居民健康档案。其中，筛查出2124位老人，其中高血压患者1265人，糖尿病患者439人。我们根据老人的病情，如血压、血糖数值以及并发症、依从性等，对慢性病患者进行精准管理。我们还根据老人的家庭、生活情况对老人进行“分标”，红标为独居老人，黄标为夫妻共住，绿标为有子女或亲属同住，医疗服务介入程度也据此不同。我们建立家庭医生入户服务机制，由全科医生和健康管理师共同对老人进行健康管控，分析健康状况，预测疾病风险。
　　有诊疗需要时，老人及家人可以向医生反馈，由医生入户检查、分析病情、出诊断、配药治疗，治疗后再总结入档。
　　对于腿脚不便的老人，我们送药上门，需要仪器检查的，配备爱心车接送，分文不收。
　　对于慢病稳定期和接受康复治疗的老人，我们为其建立家庭病床，每周都有家庭医生和健康管理师上门诊疗，换药、置管等都不再是老年患者的烦心事。
　　我们还不定期邀请服务对象为家医团队打分，不断总结，汲取经验，取长补短，目的是把老年患者服务得更好。
　　中心与厦门大学附属第一医院签订双向转诊协议。厦门大学附属第一医院为中心提供技术指导，每周定时派专家下社区出门诊。遇到病情复杂或危重的患者，通过绿色通道转诊至医院治疗；经治疗好转，患者可转回中心继续进行康复治疗。
　　为减少老年人在大医院辗转排队的辛苦和不便，中心还派出1名专职护士在医院门诊导诊，设立鼓浪屿居民接待点，帮忙预约、陪同特需诊疗等。因此，鼓浪屿居民，特别是老人就医，简单方便了很多。
　　一套“组合拳”下来，鼓浪屿社区卫生服务中心的医疗服务几乎兼顾了所有类别老年患者的就医需求。这些服务细节，不仅体现了医疗服务的精细化，也蕴含了浓浓的人文关怀。

　　急老人之所急　医疗服务更进一步

　　“有没有一种便捷的医疗仪器，可以24小时观测老人的健康状况？”家属对医疗服务提出的新诉求，也是不少老人普遍关心的问题。如果有一种居家医疗保障设备，能实时监测卧床老人的血压、呼吸、脉搏等，一旦出现险情就及时报警，将信息反馈给医护团队以进行及时干预，还可以将信息反馈给家属，让他们掌握老人的健康情况，无疑非常实用。
　　鼓浪屿上的留守老人数量不少，因脑中风致残等长期卧床的病患，每年都在增加，他们的健康需求不容忽视。2020年年底，中心经多方寻觅，终于找到了一款适合老人的智能床垫。
　　第一位用上智能床垫的是家住安海路的丁老。丁老是一位百岁老人，身边有一个女儿照料，其他子女分散在海外各地，平时难得照看老人。这个智能床垫配备了传感器，能监测老人起床、翻身等动作，以及血压、呼吸、心率等信息，并能通过手机App把信息传输给医护和家属。
　　丁老每个月都需要更换尿管，由于进食不便，又上了胃管，加上老人长时间卧床，有这样贴心安全的医疗监测仪对丁老非常适用，使用也方便。翻身跌倒、呼吸暂停、心跳过速等令人担心的情况一旦发生，App就能报警给连接的每一个人。
　　丁老女儿高兴地说：“这个智能床垫让我们远在海外的家人能够了解父亲的健康动态，让人亲切又放心。”
　　对于家医团队来说，这样的智能设备也是个好帮手。他们每天可以查看老人的心跳、呼吸等指标，还能观测、评估老人的睡眠质量，及时掌握老年人的健康信息。
　　中心在高血压和糖尿病等慢病管理方面下足功夫，不仅把患者需要的药购回社区，而且想办法让患者把药安全、安心地服下去。社区医生不是只等患者上门，而是把医疗服务延伸到居民家中。现在，中心不仅把服务带到居民家中，而且还能把可靠、有效的医疗设备留下来，让医疗服务更向前一步。
　　居民的幸福没有终点，我们的服务就永无止境。

 

（《健康报》11月18日第5版 福建省厦门市鼓浪屿社区卫生服务中心 邓江木 杨燕）