厦门大学附属第一医院与北京协和医院共建糖尿病“三师共管”全国示范中心。　　（本组图/医院 提供）

现场宣布首批糖尿病“三师共管”示范单位名单，多家头部医院参会交流学习。

厦门大学附属第一医院“三师共管”多学科团队为患者诊治。

　　厦门日报记者 楚燕 通讯员 陈雯 李欣

　　5月20日，北京协和医院与厦门大学附属第一医院（简称厦大附一）正式启动共建糖尿病“三师共管”全国示范中心，标志着发轫于厦大附一的中西医协同慢病管理创新模式，正式登上国家级平台，迈向标准化、高质量、可复制推广的全新发展阶段。

　　作为福建省公立医院高质量发展试点医院，厦大附一连续七年获评“国考”A+等级。该院历经十余年深耕，让一项基层医疗创新从“厦门盆景”成长为惠及全国的“健康风景”，助力打造慢病管理“全国方案”。

破局慢病管理痛点 创新模式应运而生

　　糖尿病是我国面临的重大公共卫生挑战之一。全国糖尿病患者人数已超1.4亿，且呈现出年轻化、并发症多、管理难度大的趋势。长期以来，传统的“患者就诊-开药-离院”模式难以实现对患者的全程、连续、主动健康管理，许多患者离开医院后犹如断了线的风筝，缺乏持续管理和科学照护，等到再次就医时往往已出现不同程度的并发症。

　　厦大附一杨叔禹教授团队于2012年开始，在全国率先探索医院-社区一体化管理模式，创立了由专科医师、中医师/基层全科医师和健康管理师协同发力的糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式，构建起“医院与社区上下联动、线上与线下全程贯通、中医与西医协同诊疗”的全周期闭环。

“三师共管”精准施策 全程照护提质增效　　

　　“三师共管”模式明确分工、高效协同，为患者提供一站式、个体化健康守护。

　　内分泌专科医师负责精准诊断、制定方案、解读指标，筑牢血糖控制基础；中医师依托辨证论治，提供中药内服、中医适宜技术、功法锻炼、食疗药膳、代茶饮、情志调摄等综合干预，兼顾症状改善与体质调理；健康管理师落实检查、治疗及监测方案，承担随访宣教、饮食运动指导、血糖监测与风险预警，指导患者使用线上随访工具。

　　三者优势互补、无缝衔接，有效提升患者复诊率、血糖达标率，减少跨科室奔波与医疗费用负担，让慢病管理从“被动治疗”转向“主动健康”。

十年深耕全国推广 权威指南广泛收录　　

　　经过持续优化与实践检验，“三师共管”模式凭借显著成效逐渐走向全国，目前已覆盖24个省（区、市）的227家医疗机构，被《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》等多个国家级权威指南采纳推荐。2024年《糖尿病“三师共管”诊疗模式临床应用指南》正式发布，为全国同行提供标准化操作依据。

　　去年，厦大附一还创新推出“AI三师共管”糖尿病智能诊疗系统，融合临床数据、中西医指南与名老中医经验，实现智能辅助诊疗与精准风险预警，推动慢病管理迈入数字化、智能化新阶段 。

强强联合示范引领 厦门经验升级全国方案

　　此次与北京协和医院共建全国示范中心，是“三师共管”模式发展的里程碑。北京协和医院作为全国医学高地，与发源地厦大附一深度合作，推动该模式在国家级平台落地深化、迭代升级。

　　启动仪式上，复旦大学附属中山医院、北京大学第一医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中南大学湘雅医院等多家头部医院派员参会交流，示范中心的引领辐射效应显现。双方将以示范中心为载体，完善诊疗规范、强化质量控制、推广标准化路径，促进中西医协同理念与技术深度融合，把厦门成熟经验转化为全国可复制、可推广的方案，助力我国糖尿病防治水平整体跃升。

拓展应用赋能医改 助力分级诊疗落地

　　“三师共管”不仅是糖尿病管理的利器，还具备广泛慢病适配价值，目前厦大附一已将该模式拓展应用于高血压、肿瘤等慢病管理，为分级诊疗体系建设提供有力支撑。

　　厦大附一正积极筹建厦门市第一医疗集团，推进成员单位医疗、运营、信息一体化，畅通双向转诊、检查互认、处方流转等机制，推动优质医疗资源下沉基层。通过“三师共管”与医疗集团建设双轮驱动，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，让市民在家门口就能享受连续、优质、高效的健康服务，以模式创新持续释放医改红利。

　　亮点

筹建医疗集团 推行分级诊疗

　　厦大附一率先探索糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式，为推行分级诊疗奠定坚实基础。作为该模式的发源地，厦大附一走过的路，是一条围绕患者需求、重塑服务流程的改革之路。当下，该院正在尝试另外一项改革——积极探索适合城市医疗机构的分级诊疗模式。

　　国务院办公厅印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》，明确要求“以满足群众就近就便看病就医需求为出发点”。国家大力推进分级诊疗，对三甲医院是一个挑战，既要贯彻国家政策的要求，又要符合三级公立医院发展的实际。

　　厦大附一党委书记郑林雄透露，该院正在筹建厦门市第一医疗集团，包括厦门市第三医院、第五医院、杏林医院等成员单位。医疗集团将推进成员单位实现医疗、运营、信息管理一体化，建立更加便捷的双向转诊、信息互通、检查互认、处方流转等工作机制，让优质资源真正“沉下去”。比如，厦大附一已在成员单位建设胸外科的延伸病区，基础筛查、简单的手术在成员单位就可以完成，基层患者在家门口就能享受到三甲医院专家的诊疗服务；疑难杂症则往总院转诊，进一步提高CMI值（衡量医院疑难复杂病例救治水平的重要指标）。这样一来，医疗资源利用更加高效，就医模式更加合理，形成错位发展、优势互补格局。

　　链接

打造中西医协同标志性范式

　　在糖尿病“三师共管”示范中心共建启动会上，厦大附一中西医结合中心主任医师杨叔禹教授，北京协和医院内分泌科主任医师肖新华教授，北京协和医院中医科主任、主任医师吴群励教授受邀讲座授课。这三位在糖尿病诊疗与管理领域造诣深厚的学者，为全国同道带来高质量的学术分享。

　　中西医协同是本次学术分享的一大热点。据悉，北京协和医院是首批国家级中西医协同“旗舰”医院；厦大附一是首批厦门市中西医协同“旗舰”医院，该院中西医结合中心是首批国家级中西医协同“旗舰”科室。中西医协同是新时代中医药高质量发展的核心命题。两家医院始终走在中西医协同创新的前沿。此次双方共建“三师共管”全国示范中心，正是“旗舰”医院建设成果的持续深化与辐射放大，有助于打造中西医协同标志性范式。

　　声音

　　●国家中医药管理局中西医结合与少数民族医药司司长严华国：

　　祝贺北京协和医院与厦门大学附属第一医院携手共襄盛举，正式启动糖尿病“三师共管”示范中心共建。希望两家医院能够抓好“三师共管”模式的深化发展，推动这一优秀实践行稳致远、惠泽更多患者。

　　●福建省卫生健康委员会二级巡视员钱新春：

　　在糖尿病防治领域，福建秉持创新思维，践行中西医协同之路，敢闯敢试、久久为功。此次北京协和医院与厦门大学附属第一医院强强联合，必将为全国中西医协同慢病管理注入“国家队”动能。

　　●厦门市卫生健康委员会党组成员、副主任王萍：

　　我们过去的实践是把慢病管理的“盆景”做精，今天的合作要把“盆景”变成惠及全国的“风景”。我们将与协和并肩，将厦门模式淬炼成经得起全国检验、甚至可供国际参考的标准化体系，这是我们作为发源地的使命。

　　●北京协和医院副院长杜斌：

　　糖尿病“三师共管”模式起源于厦门大学附属第一医院。我们与厦门大学附属第一医院共建示范中心并启动“三师共管”门诊，就是要把该模式在协和落地、深化，助力形成可复制、可推广的“全国方案”，让更多患者受益。

　　●厦门大学附属第一医院党委书记郑林雄：

　　此次与北京协和医院共建全国示范中心，我们相信协和经验将与厦门模式深度交融，依托协和在医教研方面的强大实力，打造慢病管理的“全国方案”，惠及全国更多的患者。