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以人民健康为中心——三明医改的实践与启示

来源:中国财经报 发布时间 : 2024-06-17 09:28
5月23日,国家卫生健康委在江苏盐城就“推广福建三明医改经验”举行新闻发布会。国家卫生健康委有关负责人介绍,近年来,各地在实践中进一步拓展、丰富了三明医改的内涵,因地制宜推广三明医改经验取得积极进展。目前,31个省份和新疆生产建设兵团都制定了学习三明经验的实施方案。

6月6日,国务院办公厅发布相关通知明确,深入推广三明医改经验是2024年深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一。

12年前,一场医改风暴在三明掀起。时至今日,一组看似矛盾的数字展现了这场风暴的成效:医保报销比例逐年提高,医保基金却保持盈余;医药总收入增长率明显下降,公立医院工资总额却增长5.45倍;在工资总额大幅增加的情况下,全市县级以上公立医院的财务运行仍然保持健康平稳…… 

“医改是民生领域头等重要的整体性、系统性、协同性改革。”三明市副市长张元明言简意赅地阐明了三明医改的广度、深度和难度。 

药价下来了,服务上去了 

今年3月份,邓阿姨在三明市中西医结合医院进行了右侧全髋关节置换术,医疗总费用为3.6万多元,自费不到1.3万元。同样的手术,医改前总费用要超过5万元,自费2万元左右。 

“说起医改带给我们老百姓最大的实惠,那就是看病确实更便宜了。”邓阿姨不无感慨。 

除了“变薄”的医药账单,还有更好的就医体验。前些日子,姜女士腿部骨折,住进了三明市中西医结合医院骨一科的无陪护病房。“以前请个护工一天要二三百元,现在报销完一天只需要花费几十元,不仅能得到专业的护理和照料,还免去了家属的奔波劳累之苦。”手术后的这几天,姜女士在病房过得挺舒心。 
 

降低老百姓看病的成本、让更多患者“看得起病”,是彰显公立医院公益性的基础,也是三明医改的初心。 

高药品耗材收入占比背后是不合理的医药与医疗体制,使“药品回归治病功能”,需要“壮士断腕”的勇气,也考验改革者的智慧与能力。通过在全市范围内推行医院药品耗材零加成销售、执行“两票制”、实行“一品两规”、推进药品耗材集中采购降价,并对重点药品使用情况实时监控、严控过度诊疗,三明市医院药品耗材收入占比由改革前的60.8%下降到2023年的29.83%。 

与此同时,三明还积极发挥医保基金的杠杆作用,引导百姓正确就医,控制不合理医疗支出:2018年,该市正式实施C—DRG打包收付费制度。 

“比如,参保患者在我市三级医疗机构治疗某种疾病时,打包收付费1万元,按现行三明城镇职工报销比例规定,医保基金报销7000元,患者最高支付3000元。具体而言,如果医疗总费用超过1万元,医保基金和参保患者需要分别支付7000元和3000元,超出1万元的部分由医院自行承担;如果医疗费用低于1万元的,参保患者按照实际费用的30%支付。”三明市医保局副局长蔡丽青给记者举例说明。 

据统计,2023年,三明市按C-DRG入组结算率达到82.3%,相对节约医疗费用1.32亿元。 

“一揽子”举措协同“出击”,老百姓有没有享受到“降价”红利?三明市第一医院院长吴用样对此深有体会:“以泌尿科医生经常操作的经皮肾镜手术为例,当病人出现并发症时,医生及时实施栓塞术能够很快控制病情。一些地区弹簧钳这一耗材的价格比较高,病人接受栓塞术要花1万多块钱;但在我们医院,集采后的弹簧钳仅几百块钱,病人做完栓塞术也就花个2000块钱左右。” 

药品耗材“量价”齐下,医保基金支出压力得到有效缓解,也为医疗服务价格调整腾出了空间——医改启动以来,三明市先后11次调整医疗服务收费标准,覆盖了公立医院已开展的所有医疗服务项目,累计增加医疗服务收入86.55亿元。 

“腾笼换鸟”成效如何,公立医院的医疗收入结构变化最为直观:以三明市中西医结合医院为例,2023年,该院医疗服务收入占比52.7%,较2011年增加了近30个百分点。 

“收入结构变化后,实际上医院的医疗服务水平和能力都有提升,我们也正想方设法提供更多优质服务。”三明市中西医结合医院院长朱道斌说。 

“公立医院是医疗、医保、医药(‘三医’)三者的连接点,医生是提供医疗服务的最关键要素,因此要把公立医院作为改革的主阵地。”三明市医改领导小组原组长詹积富认为,只有抓住公立医院主阵地,才能切实推进“三医”真联真动。

为此,三明通过改革薪酬总量核定办法,由财政全额承担党委书记、院长年薪,将医务人员的薪酬与经济收入脱钩,推动实现“医生回归看病角色”。全市县级以上公立医院医生的平均年薪从5.65万元上升到20.11万元,医务人员工作积极性大幅提升。 

不仅仅是薪资上涨,更重要的是医务人员的劳动价值得到了体现。三明市第一医院的一位主任医师告诉记者,他的诊察费、治疗费用、手术费用都有所提高,“三明现在正在探索按健康绩效取酬,老百姓越少生病、治愈后越少复发,我们的收入反而越高。”他说。 

吴用样观察到,医疗费用降下来、医务人员薪酬升上去后,医疗纠纷越来越少了,医患关系也得到了很好的改善,“现在医生的价值取向和行为与人民健康需求是同向而行的。”吴用样说。 

着力建设全民健康保障体系 

“现在每天吃的药医保都可以报销了。”三元区新龙社区的居民方礼宁患有2型糖尿病,需要长期服用消渴丸、阿卡波糖、盐酸二甲双胍片等药物。现在,他会定期到位于自家附近的三明市中西医结合医院城关分院开药。 

方礼宁能够就近拿药,得益于三明市的一项好政策——已确诊高血压、糖尿病和严重精神障碍、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中及后遗症和支气管哮喘的患者,在基层医疗卫生机构就诊,使用39种限定的基本药物,实行医保基金全额支付,推动慢病防控管理,将预防疾病的阵地前移。 

“政策实施以来,我们已经为慢性病患者提供基本药物439.89万人次,基金全额支付5758.11万元。”蔡丽青介绍,截至去年底,全市高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、肺 结核患者规范管理率分别达86.71%、87.54%、93.37%和98.50%。 

就近就医、取药,让不少像方礼宁这样的患者觉得省心又省力。 

此前,与全国其他许多地区一样,三明同样存在医疗资源分布不均衡、医疗资源流动不顺畅、就医秩序不合理等问题。 

分级诊疗为什么难以推进?“还是因为上级医院不肯放、下级医院接不住、就医群众往上挤、健康管理不连续。”三明市卫健委副主任周显葆直言。 

为此,2016年起,三明朝着“大健康”方向再出发、再探路,着力建设新时代健康保障体系,组建紧密型医共体——即总医院担负起全县(市区)居民健康的总职责,并将县域内医保基金打包给县总医院,实行“超支自负、结余留用”的做法,实现县、乡、村三级医疗服务一体化,共同成为群众健康的“守门人”。 

敞亮的就诊区、齐全的诊疗设备、便捷的医疗服务……走进三明市三元区城关街道社区卫生服务中心,来访者很难将这座占地5500平方米的医院与基层医疗机构联系起来。 

该卫生服务中心院长邓华黎列出了一组直观的数字——和2014年相比,中心人员数量增长了2.7倍,医疗收入增长了13倍,门急诊人次数增长了6倍。 

为什么会发生这么大的变化?邓华黎介绍,一方面,基层医保报销比例高,普通门诊和住院报销比例分别比三甲医院高10%和25%,居民门诊特殊病种开具慢性病保障用药不设起付线,选择“家门口”就诊的患者更多了;另一方面,作为总医院的三明市中西医结合医院对基层分院进行同质化管理,实现专家、病种、管理“三下沉”,还定期开展学术讲座、健康教育、业务指导、巡诊等活动,让老百姓在社区医院也能享受到三甲医院的优质服务。 

记者了解到,该卫生服务中心隶属的三元区南部医联体,由一家总医院(三明市中西医结合医院)、8家基层分院(其中包括4家卫生服务中心、4家卫生院)和17家公办一体化村卫生所组成。这意味着,总医院院长朱道斌既是一家三甲医院的“掌门人”,也要为医联体内部所有医疗机构的建设运营负责。 

“我们真正是‘一家人’‘一条心’,用的也是‘一本账’,已经成为责任共担、利益共享的共同体。”朱道斌坦言,如果医共体疾病预防做得好,群众看病少,医保有结余,可以纳入医疗服务收入,用于薪酬分配和医院发展;群众看病多,医保超支,就需要医院自身承担。因此,该院专门成立了全民健康管理部疾病管理中心,在院内遴选健康管理医师,专业开展院前、院中、院后疾病管理。 

“比如,患者即将出院的时候,我们要进行院后疾病管理,由医生制定排期计划,疾病管理师进行随访并制定个性化处方,形成疾病管理的全程跟踪。”三明市中西医结合医院全民健康管理部副主任护师俞晓平说。 

推广三明医改经验要坚持以人民为中心 

2019年11月,国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》,要求充分发挥典型经验对全局改革的示范、突破和带动作用。 

2021年,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知》,要求进一步推广三明市医改经验,加快推进医疗、医保、医药联动改革。 

…… 

不过,三明医改启动以来,关于这一医改经验能否推广、效果如何也存在着一些争议。 

三明医改的核心要素是什么?这一改革的普适性体现在什么地方? 

“从一切为了人民的角度调整医疗、医保、医药等利益,坚持以人民为中心的理念,并将其寓于医改之中,是三明医改实践的核心,也是它最大的普适性价值。”张元明斩钉截铁地说。 

对此,詹积富表示认同:“三明医改当时面临的问题在全国范围内具有普遍性,我们提出来的解决办法也具有普适性——通过破除体制机制障碍和既得利益格局,各部门协调配合,形成改革合力,真正实现以人民健康为中心。” 

从有益于人民健康的角度调整医疗、医保、医药等利益,首先要建立高效的医改领导体制和部门协同、权责清晰、高效运转的行政管理机制。 

在三明,市委、市政府主要领导始终把医改工作摆在重要位置,勇于担当,坚定推进医改;县(市、区)“一把手”是推进医改第一责任人,主动学医改、抓医改,为三明医改保驾护航;卫健、医保、财政、编办、人社、市场监管等均为市深化医药体制改革领导小组成员,心往一处想、劲往一处使,齐心协力将三明医改不断向前推进。 

“推进医改工作,需要党委政府下大决心,也需要财政投入大保障。”张元明认为,公立医院改革的关键是建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行机制,政府必须承担起办医责任。 

三明市财政局副局长胡晨晖介绍,改革以来,各级政府明确政府投入边界,建立科学的财政投入机制,公立医院的基本建设和大型设备购置、重点学科发展、公共卫生服务等投入由政府负责——2012—2023年,财政对公立医院支出46.79亿元,年均增幅达到15.86%。“以药品零差率销售改革补助专项资金为例,市财政每年安排资金0.11亿元,为药品零差率改革提供资金保障。”胡晨晖说。 

对于逐年提高的财政投入力度,医院负责人感到受益很大。“三明市专门设立了药品零差率销售改革补助专项资金,弥补了一部分我们因取消药品加成而减少的差价收入,我感觉这一份支持很重要。”朱道斌说,财政部门对医院的基本建设和大型设备购置也很支持,“在建设无陪护病房的过程中,我们增设了移动护士站、输液监控等设施设备,市财政累计补助达378万元。” 

此外,为了让包括困难群众在内的全体人民都享受到医改红利,三明市财政还持续提高医疗救助筹资标准——去年1月1日起,该市将筹资标准从省定的人均400元/年提高至600元/年,提高部分由市、县(区)级财政承担。 

…… 

改革永远在路上,三明医改步履不停。 

为了人民而改革,改革才有意义;依靠人民而改革,改革才有动力。采访中,詹积富的一句话既为我们揭示了三明医改的成功密码,也为这一改革的推广实施提供了价值路径——“以人民健康为中心是三明医改的精髓。”

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